Accident Fund - Formulario de primer informe de lesión

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Estado en donde ocurrió la lesión
State Injury Occurred ¿Cuál es el nombre del negocio?
What is the business name? ¿Cuál es el número de póliza?
What is your policy number? Si no está disponible el número de póliza, ¿cuál es el número de identificación federal?
If policy number is not available, what is the Federal ID number? Describa brevemente la naturaleza del negocio:
Briefly describe the nature of the business: ¿Cuál es su nombre (primer nombre, apellido)?
What is your name (first, last)? ¿Cuál es su título?
What is your title? ¿Cuál es su número de teléfono, incluya el código del área?
What is your phone number, including area code? ¿Cuál es el nombre del empleado lesionado?
What is the injured employee's name? ¿Cuál es el número de seguro social del empleado lesionado?
What is the injured employee's social security number? ¿Cuál es la fecha de nacimiento del empleado lesionado?
What is injured employee's date of birth? ¿Cuál es la dirección de la casa del empleado lesionado (incluya el estado, ciudad y código postal)
What is the injured employee's home address? (include state, city, and zip code) ¿Cuál es el número de teléfono de la casa del empleado lesionado, incluya el código del área?
What is injured employee's home phone number, including area code? ¿El empleado lesionado es hombre o mujer?
Is the injured employee a male or female? Hombre\Male Mujer\Female
Estado marital (Es mandatorio in CA)
Marital Status (Mandatory for CA) ¿Cuál fue la fecha y hora de la lesión?
What was the date and time of the injury? (m/d/Y h:i A) ¿Cuál es la ocupación o puesto de trabajo del empleado lesionado?
What is the injured employee's job title or occupation? En el caso que aplique, ¿cuál es el código del departamento?
If applicable, what is the department code? ¿Cuál es la dirección completa de la ubicación del negocio en donde trabaja el empleado lesionado?(incluya la ciudad, estado y código postal)
What is the full address of business location injured employee works? (Include, city, state & zip code) ¿El empleado se lesionó en la ubicación que se mencionó anteriormente?
Was the employee injured at the location listed above? Sí No
Si la respuesta es "No", proporcione la dirección completa en donde ocurrió la lesión (Incluya la ciudad, estado y código postal)
If 'No', provide the full address where the injury did occur?
(Include city, state & zip code) Estado de trabajo (Es mandatorio in CA)
Employment Status (Mandatory for CA) ¿Cuál es la fecha de contratación del empleado lesionado?
What is the injured employee's date of hire? Salario bruto (Es mandatorio in CA)
Gross Wages (Mandatory for CA) $ Dias que trabaja a la semana. (Es mandatorio in CA)
Days Worked Per Week (Mandatory for CA) Horas que trabaja por dia (Es mandatorio in CA)
Hours Worked Per Day (Mandatory for CA) ¿Cuál es la tarifa por hora del empleado lesionado? (Es mandatorio in CA)
What is the injured employee's hourly rate? (Mandatory for CA) $
Periodo de pago (Es mandatorio in CA)
Pay Period (Mandatory for CA) ¿A qué hora comenzó a trabajar el empleado lesionado el día de la lesión?
What time did the injured employee begin work on the day of injury? ¿El empleado lesionado se ausentará un tiempo de su trabajo?
Will the injured employee miss time from work? Sí\Yes No\No
Si la respuesta es Sí, ¿cuántos días?
If yes, how many days? Days ¿Se le pagará al empleado la totalidad del día de la lesión?
Will the employee be paid in full for the day of injury? Sí\Yes No\No
El salario continúa? (Es mandatorio in CA)
Salary being continued? (Mandatory for CA) Sí\Yes No\No
¿Cuál fue el último día que el empleado lesionado trabajó debido a la lesión?
What was the last day the injured employee worked due to injury? ¿En qué fecha regresó al trabajo el empleado lesionado, o se espera que regrese al trabajo?
What date did the injured employee return to work, or is expected to return to work? ¿En qué fecha se informó al empleador sobre la lesión?
What date was the injury reported to the employer? ¿Qué tipo de lesión sufrió el empleado? Por ejemplo, contusiones o golpes, cortaduras o quemaduras.
What type of injury did the employee sustain? For example, contusions, lacerations, or burns. ¿Qué parte(s) del cuerpo fue(ron) afectada(s)?
What body part(s) was affected? ¿Cómo ocurrió el accidente?
How did the accident happen? ¿La lesión fue fatal?
Was the injury fatal? Sí\Yes No\No
Si la respuesta es Sí, indique la fecha de muerte:
If yes, list the date of death: ¿El empleado lesionado buscó tratamiento médico?
Did the injured employee seek medical treatment? Sí No
Si la respuesta es Sí, ¿qué tipo de tratamiento médico buscó el empleado lesionado?
If yes, what type of medical treatment did the injured employee seek? Tratamiento médico menor por parte del empleado
Hospitalización por más de 24 horas
Tratamiento médico menor por parte de una clínica/hospital
Tiempo perdido que se prevé para el futuro
Atención de emergencia

Atención de emergencia

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